O custo do desperdício é algo difícil de se mensurar, ainda mais em um País cuja precificação dos serviços e procedimentos assistenciais carece de transparência. Apesar dos EUA ter a cultura de medir muito mais suas ações, o desperdício norte-americano continua grande, em torno 20% a 30% do gasto total com saúde. Com base no PIB americano de 2011, isso significaria um desperdício entre US$ 543 bilhões e 815 US$ bilhões.

Estima-se que o percentual brasileiro não está muito atrás e algumas características do nosso mercado contribuem para este cenário. O modelo de pagamento baseado no fee for service é uma delas, o que acaba induzindo o beneficiário a consumir serviços, muitas vezes, desnecessariamente. Além de falhas assistenciais, complexidade administrativa e práticas fraudulentas e abusivas.

O Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) elaborou um estudo, em 2013, sobre as fontes de desperdício de recursos no sistema de saúde americano, fazendo paralelos com a saúde brasileira. Confira os passos mais importantes elencados pelo levantamento:

• Desenvolvimento e implementação de protocolos assistenciais
  Pesquisa conduzida pelo IESS, com base em exemplos do mercado americano, concluiu que a adoção de protocolos clínicos pode, de fato, alterar a conduta médica e tende a reduzir a realização de exames diagnósticos desnecessário ou redundantes e aumentar a prescrição de medicamentos e tratamentos mais custo-efetivos. Em 11 de 12 estudos controlados sobre o tema, a adoção de diretrizes esteve associada à redução significativa de 14% a 57% do custo médio do procedimento/tratamento avaliado.
• Utilização da tecnologia da informação
  Prontuários eletrônicos se destacam no que se refere a incorporação de tecnologia da informação, pois possibilitam maior segurança na tomada de decisões. No entanto, a ampla adoção desse tipo de tecnologia ainda não é uma realidade, sendo utilizada por apenas 7,6% dos hospitais e 13% das clínicas médicas nos Estados Unidos. O estumo estima que a utilização de protocolos eletrônicos em 96% dos estabelecimentos de saúde resultaria em uma economia total de recursos de US$ 18 bilhões por ano, sendo US$ 7 bilhões para os programas públicos de saúde.
• Simplificação e padronização de processos administrativos
  Assim como no Brasil, a estrutura administrativa norte-americana é extremamente complexa. Para os prestadores, as ineficiências estão relacionadas, em última instância, à interação com as inúmeras fontes pagadoras. Estima-se que clínicas médicas americanas mantenham convênio com até 20 planos de saúde e que, em instituições hospitalares, os planos conveniados cheguem a 100. Mais de 70% do gasto administrativo se refere ao tempo de trabalho que médicos, enfermeiros e funcionários administrativos despendem em atividades de interação com as seguradoras e programas públicos de saúde, como pedidos de pagamento e de autorização para procedimentos.
  Comparando esse dispêndio ao registrado no Canadá, conclui-se que, se essas atividades fossem tão padronizadas quanto no país vizinho, onde se adota o sistema de fonte única de pagamento, a economia de recursos para estabelecimentos de saúde nos Estados Unidos chegaria a 50%.

• Estímulo à concorrência e à transparência de preços e resultados
  A International Federation of Health Plans (IFHP, 2013) comparou os preços de procedimentos financiados por planos de saúde entre diversos países. Os maiores valores foram verificados para os Estados Unidos. O estudo indicou, ainda, que um dia de internação em um hospital americano custa, em média, US$ 4.287, três vezes mais que na Austrália (US$ 1.237) e dez vezes mais que na Argentina (US$ 429). Os honorários médicos nos Estados Unidos são, em média, 78% maiores que no conjunto dos países da OCDE e os medicamentos mais prescritos no país são 50% mais caros que em países da União Europeia.

No mercado de materiais médico-hospitalares, a literatura aponta falhas de precificação mais importantes para as órteses, próteses e materiais especiais (OPME’s). A maior parte dos fornecedores de OPME’s mantém cláusulas de confidencialidade em seus contratos com os hospitais, proibindo a divulgação dos preços pagos por esses insumos. Segundo estudo, essa prática permite aos fornecedores cobrar de cada comprador um valor diferente pelo mesmo material.

Segundo estimativa dos autores com base em registros administrativos de 123 hospitais, se todos os prestadores de serviços hospitalares nos Estados Unidos pagassem o preço médio de mercado pelas OPME’s, a economia total de recursos para o sistema de saúde seria de quase US$ 5 bilhões ao ano.

• Integração dos diversos níveis de assistência, principalmente no que se refere ao compartilhamento de informações assistenciais
  Muitos dos gastos em tratamento intensivo hospitalar poderiam ser evitados por meio de uma melhor coordenação de todos os agentes do setor de saúde. Nas regiões americanas onde se observa uma melhor integração entre o atendimento primário e o atendimento em regime de internação, o tempo médio de internação hospitalar entre pacientes crônicos foi de 13,9 dias e quem estava internado recebeu, em média, 20,4 visitas de médicos em 2006, enquanto que nas regiões de menor nível de coordenação do sistema de saúde, a média foi de 28,5 dias e 64,7 visitas. Isso indica que o grande emprego de recursos sem a devida coordenação e comunicação dos envolvidos no Cuidado de Saúde gera a ineficiências sem gerar nenhum benefício para a saúde do paciente.

• Atuação punitiva da justiça contra as práticas abusivas e fraudulentas no sistema de saúde
  Nos EUA, o FBI (Federal Bureau of Investigation) trabalha em parceria com o Ministério da Saúde americano para implementação de ações de combate às fraudes no sistema de saúde. No entanto, apesar dessas ações, de acordo com as estatísticas do FBI, as fraudes e as práticas abusivas no setor de saúde geram gastos de US$ 80 bilhões por ano nos Estados Unidos, somando setor público e setor privado.Entre as práticas fraudulentas e abusivas que levam ao desperdício incluem:• A prestação intencional de serviços desnecessários ou inadequados;
  • Faturamento de serviços que não são prestados, muitas vezes com a participação dos pacientes na fraude ou utilizando nomes de pacientes falecidos;
  • Deturpação do custo dos cuidados de saúde pelas seguradoras e planos de saúde;
  • Propinas para encaminhamentos para serviços desnecessários;
  • Rotulagem falsa de uma droga por uma empresa farmacêutica;
  • Abuso do sistema de saúde por pacientes para receber serviços que possam ser prejudiciais à sua saúde.

*Com informações da GST (Gesto Saúde e Tecnologia) e IESS

Fonte: Saúde Business 365

O hospital não pode cobrar valores adicionais dos pacientes conveniados a planos de saúde por atendimentos realizados pela equipe médica fora do horário comercial. A decisão é da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pelo Ministério Público de Minas Gerais contra cinco hospitais particulares e seus administradores.

O órgão ingressou com ação civil pública na 9ª Vara Cível da Comarca de Uberlândia, para que os hospitais se abstivessem de cobrar adicionais dos clientes de planos de saúde, em razão do horário de atendimento.

O Ministério Público também pediu na ação que os hospitais se abstivessem de exigir caução ou depósito prévio dos pacientes que não possuem convênio de saúde nas situações de emergência. O órgão requereu que as instituições fossem condenadas a ressarcir usuários por danos morais e patrimoniais.

Instâncias ordinárias

O juízo de primeiro grau decidiu que eventual dano patrimonial ou moral deveria ser postulado em ação própria pelo prejudicado, não sendo possível o acolhimento do pedido de forma genérica na ação civil pública. Como o Ministério Público não recorreu desse ponto da sentença, o relator no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, entendeu que a questão não poderia mais ser discutida.

De acordo com o juízo da 9ª Vara da Comarca de Uberlândia, é ilegal a cobrança suplementar dos pacientes conveniados a planos de saúde, em razão do horário da prestação do serviço, bem como a exigência de caução nos atendimentos de emergência.

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG), no entanto, não viu ilegalidade nessas práticas. “A iniciativa privada não pode ser rotulada genericamente como vilã de todas as mazelas existentes, mormente dentro da economia sufocante que está imperando em nossos dias”, afirmou o tribunal mineiro, para o qual a pretensão do Ministério Público acabaria por restringir a liberdade empresarial e comprometer o funcionamento dos hospitais, que poderiam ser levados à insolvência.

Depois de observar que os hospitais negaram a cobrança de acréscimos relativos ao horário de atendimento – os quais seriam exigidos diretamente pelos próprios médicos –, o TJMG afirmou que a cobrança é assegurada pela Associação Médica Brasileira e que não cabe nenhuma ingerência estatal na iniciativa desses profissionais liberais.

Custo do hospital

De acordo com o ministro Luis Felipe Salomão, independentemente do exame da razoabilidade ou possibilidade de cobrança de honorários médicos majorados pela prestação de serviços fora do horário comercial, é evidente que tais custos são do hospital e devem ser cobrados por ele das operadoras dos planos de saúde, nunca dos consumidores.

Para o ministro, não cabe ao consumidor arcar com as consequências de eventual equívoco quanto à gestão empresarial entre as partes.

“Cuida-se de iníqua cobrança, em prevalecimento sobre a fragilidade do consumidor, de custo que está ou deveria estar coberto pelo preço cobrado da operadora de saúde – negócio jurídico mercantil do qual não faz parte o consumidor usuário do plano de saúde –, caracterizando-se como conduta manifestamente abusiva, em violação à boa-fé objetiva e ao dever de probidade do fornecedor, vedada pelos artigos 39, IV e X, e 51, III, IV, X, XIII e XV, do Código de Defesa do Consumidor, e pelo artigo 422 do Código Civil de 2002”, disse o relator.

Caução

Quanto à exigência de prévia caução para atendimentos emergenciais, o ministro destacou que, antes mesmo da vigência da Lei 12.653/12, o STJ já havia se manifestado no sentido de que essa era uma prática ilegal. É dever do estabelecimento hospitalar, segundo ele, sob pena de responsabilização cível e criminal, prestar o pronto atendimento.

A Quarta Turma, por maioria, deu parcial provimento ao recurso especial, nos termos do voto do relator. Ficaram vencidos, em parte, a ministra Isabel Gallotti, que dava parcial provimento ao recurso, em menor extensão, e o ministro Raul Araújo, que negava provimento ao especial. A Turma é composta ainda pelos ministros Antonio Carlos Ferreira e Marco Buzzi.

Fonte: STJ

Publicado/Ahpaceg 18/03/15

Os ministros da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceram a um hospital particular de São Paulo o direito de cobrar por atendimento médico de emergência prestado sem apresentação prévia do orçamento e sem assinatura do termo de contrato. O caso julgado foi de uma menina socorrida por policiais militares, após convulsão, e levada por uma viatura ao hospital.

A menina estava acompanhada pelo pai. Ele diz que não conhecia São Bernardo do Campo e estava a passeio na cidade paulista, em maio de 2003, quando a filha teve convulsão. Procurou socorro no posto de gasolina mais próximo, quando policiais militares perceberam a situação e levaram os dois ao hospital. Ela foi atendida no setor de emergência e permaneceu em observação até o dia seguinte.

Depois de conceder alta médica, o Hospital e Maternidade Assunção S/A emitiu carta de cobrança pelos serviços prestados, de quase R$ 5 mil. Questionando a legalidade da exigência, o pai alega que não assinou contrato algum nem foi informado previamente de que se tratava de um hospital particular.

O hospital entrou com ação de cobrança na Justiça. Na primeira instância, o pedido foi negado. O entendimento foi de que, por envolver relação de consumo, caberia inversão do ônus da prova no caso, para que o hospital comprovasse que o pai da menina estava ciente da necessidade de pagar pelos serviços hospitalares.

Foi considerado ainda que, se o pai realmente tivesse se recusado a assinar o termo de responsabilização, conforme alegado pelo hospital, este deveria ter feito um boletim de ocorrência na mesma ocasião. Contudo, esse procedimento não foi adotado e o hospital só apresentou a ação de cobrança mais de dois anos depois dos acontecimentos.

A sentença afirmou ainda que caberia ao hospital comprovar que os serviços descritos na ação foram efetivamente prestados. O hospital interpôs recurso no Tribunal de Justiça de São Paulo, que manteve a decisão da primeira instância.

Para o relator do caso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, a necessidade de assinatura prévia do contrato e de apresentação do orçamento para o atendimento médico deixaria o hospital “em posição de indevida desvantagem”, pois “não havia escolha que não fosse a imediata prestação de socorro”.

“O caso guarda peculiaridades importantes, suficientes ao afastamento, para o próprio interesse do consumidor, da necessidade de prévia elaboração de instrumento contratual e apresentação de orçamento pelo fornecedor de serviço”, afirmou Salomão. O ministro acrescentou ainda que a elaboração prévia de orçamento, nas condições em que se encontrava a paciente, “acarretaria inequívocos danos à imagem da empresa, visto que seus serviços seriam associados à mera e abominável mercantilização da saúde”.

No entendimento do relator, é inequívoca também a existência de acordo implícito entre o hospital e o responsável pela menina: “O instrumento contratual visa documentar o negócio jurídico, não sendo adequado, tendo em vista a singularidade do caso, afirmar não haver contratação apenas por não existir documentação formalizando o pacto.”

Ônus da prova

Salomão destacou ainda que cabe apenas ao juiz inverter o ônus da prova. O relator afirmou que é jurisprudência pacífica do STJ que a regra sobre o ônus da prova prevista no Código de Processo Civil – segundo a qual cabe ao autor da ação a demonstração dos fatos constitutivos do seu direito e ao réu a demonstração dos fatos extintivos, modificativos ou impeditivos do direito do autor – “pode ser alterada quando a demanda envolve direitos consumeristas.”

Nessas situações, o caso ganha novos contornos e passa a ser excepcionado pelo artigo 6° do Código de Defesa do Consumidor. “Somente pelo fato de ser o consumidor vulnerável, constituindo tal circunstância um obstáculo à comprovação dos fatos por ele narrados, e pelo fornecedor possuir informação e os meios técnicos aptos à produção da prova, é que se excepciona a distribuição ordinária do ônus”, afirmou o ministro.

“A inversão o ônus da prova é instrumento para obtenção do equilíbrio processual entre as partes da relação de consumo, sendo certo que o instituto não tem por fim causar indevida vantagem, a ponto de conduzir o consumidor ao enriquecimento sem causa”, concluiu.

Em decisão unânime, a Quarta Turma anulou a sentença e o acórdão do tribunal paulista, determinando o retorno do processo para que seja analisado o pedido do hospital, inclusive com avaliação da necessidade de produção de provas, “superado o entendimento de que, no caso, não cabe retribuição pecuniária pelos serviços prestados diante da falta de orçamento prévio e pactuação documentada”. 

Fonte: STJ

Publicado/Ahpaceg 18/03/15

A Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) autorizou o Conselho Regional de Medicina de Pernambuco (Cremepe) a reabrir processo instaurado para apurar falta ético-disciplinar atribuída a médico que recomendou e realizou uma histerectomia (cirurgia de retirada de útero) supostamente sem necessidade. O Tribunal Regional Federal da 5ª Região (TRF5) havia determinado o trancamento do processo por prescrição.

Segundo os autos, em 1990 a paciente teve informação de que a operação a que foi submetida em junho de 1988 seria desnecessária. Em 2001, ela denunciou o responsável pelo procedimento cirúrgico por suposto erro médico. O TRF5 entendeu que o prazo para a pessoa prejudicada acionar o conselho de medicina é de cinco anos a partir da data da intervenção cirúrgica e aplicou a prescrição da pretensão punitiva administrativa, já que a denúncia contra o médico só foi protocolada 11 anos depois.

O Cremepe recorreu ao STJ, sustentando que o acórdão não levou em consideração que o prazo prescricional para apuração de falta disciplinar deve ser contado a partir da data da verificação do fato, ou seja, em 2001, quando o conselho tomou conhecimento da suposta infração ao Código de Ética Médica e instaurou o processo.

Confusão

Segundo o relator, ministro Benedito Gonçalves, o tribunal regional confundiu prescrição do direito de ação do prejudicado – para processar civilmente o profissional liberal – com a prescrição do direito do órgão fiscalizador de classe a apreciar e julgar infrações éticas.

“No que diz respeito ao termo inicial do prazo prescricional, evidencia-se que o comando inserto no artigo 1º da Lei 6.838/80 não estabelece ser a data do fato o parâmetro a ser considerado para a observância do início da prescrição, mas sim a data em que ocorreu a verificação do fato supostamente incompatível com a conduta ético-profissional”, consignou o ministro em seu voto.

Para ele, está claro que, no caso julgado, não houve a extinção da punibilidade prevista no referido artigo, pois a verificação do fato pelo Conselho Regional de Medicina se deu em 2 de julho de 2001, e a instauração do processo ético-disciplinar ocorreu no mesmo mês.

Benedito Gonçalves também ressaltou que as normas processuais que regulamentam as sindicâncias, os processos ético-profissionais e o rito dos julgamentos nos conselhos federal e regionais dispõem que a punibilidade por falta ética sujeita a processo ético-profissional prescreve em cinco anos, contados a partir da data do conhecimento do fato pelo Conselho Regional de Medicina.

Assim, por unanimidade, a Turma deu provimento ao recurso para afastar a ordem de trancamento do procedimento administrativo disciplinar.