Os prontuários dos pacientes devem ser auditados nos hospitais, não sendo permitida aos médicos auditores a retirada destes documentos ou mesmo de cópias deles das instituições assistenciais. É o que diz o Parecer número 11/2014, do Conselho Regional de Medicina do Estado de Goiás (Cremego), aprovado em julho de 2014.

De acordo com o parecer, o auditor tem o direito de acessar essa documentação, mas in loco. Esse posicionamento do Cremego reafirma uma determinação de outros pareceres do Regional, datados de 2002 e de 2009, e reforça também a decisão do Conselho Federal de Medicina, que veda a retirada dos prontuários das instituições assistenciais.

O novo parecer do Cremego também afirma que o prontuário do paciente, independentemente da forma ou meio em que seus dados são registrados e armazenados, é propriedade física da instituição onde o mesmo é assistido.  As informações contidas no prontuário, segundo o parecer, pertencem ao paciente, para quem devem estar permanentemente disponíveis e só podem ser divulgadas com sua autorização ou a de seu responsável, se for o caso, ou por dever legal ou justa causa.

Ahpaceg notifica operadoras sobre proibição

     Ciente da proibição da retirada dos prontuários das unidades de saúde, a Ahpaceg notificou as operadoras e compradores de serviços de saúde que, a partir de dezembro deste ano, todas as auditorias nos hospitais associados deverão ser feitas in loco. Os hospitais vão disponibilizar espaços adequados para o trabalho dos médicos auditores, que terão acesso aos prontuários solicitados, mas não poderão retirar esses documentos nem qualquer cópia deles da unidade.

Além de assegurar o cumprimento das determinações dos Conselhos Federal e Regional de Medicina, o respeito ao Código de Ética Médica e proteção de dados sigilosos do paciente, a medida deve também agilizar e dar maior transparência ao processo de auditoria. As operadoras foram notificadas em setembro e tiveram um prazo de três meses para se adequarem.

Prontuário deve ser completo e de fácil interpretação

Os médicos devem ficar atentos às normas para o preenchimento do prontuário do paciente, que deve conter os dados clínicos necessários para a boa condução do caso e ser preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data,hora, assinatura e número de registro do profissional no Conselho Regional de Medicina.

A forma de preenchimento do prontuário também deve possibilitar fácil manuseio e interpretação por auditores e autoridades relacionadas ao controle da medicina. De acordo com a Resolução número 2.056/2013, do Conselho Federal de Medicina, que entrou em vigor em maio de 2014, qualquer tratamento administrado ao paciente deve ser justificado pela observação clínica e registrado no prontuário, que deve ser organizado de modo a permitir fácil leitura e interpretação por médicos e outros profissionais que o manuseiem e contemplar a anamnese, folhas de prescrição e de evolução exclusiva para médicos e enfermeiros, folhas de assentamento evolutivo comum para os demais profissionais que intervenham na assistência.