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DESTAQUES

Especialista recomenda modelo do PSF para transformar a saúde suplementar

Prescrição Segura: Como a IA pode apoiar a decisão clínica e aprimorar esse cenário no Brasil

Reembolsos de despesas médicas: importância dos entendimentos do STJ sobre o tema

Goiás registra 380 mortes por dengue em 2024, pior ano da doença no estado

SAÚDE BUSINESS

Especialista recomenda modelo do PSF para transformar a saúde suplementar

“O momento da mudança é agora, ou podemos esperar o colapso do sistema”, alertou Robert Janett, especialista em Atenção Primária à Saúde da Harvard Medical School. Durante um encontro promovido pelo Grupo Sabin, em São Paulo, na quarta-feira (28), com o apoio da Aliança pela Saúde Populacional (ASAP), Janett destacou a importância de adotar modelos semelhantes ao Programa Saúde da Família (PSF) na saúde suplementar para garantir a sustentabilidade do sistema. 

Janett, que atua como médico consultor em Atenção Primária nos EUA, América Latina e Ásia, apontou que o atual modelo da saúde suplementar apresenta lacunas que deixam o paciente vulnerável, responsabilizando-o por seu próprio tratamento. “A saúde não deve ser vista como uma partida de golfe, com médico e paciente desempenhando papéis de taco e bola. Na realidade, é mais como o futebol, onde o gol é resultado do esforço coletivo de vários jogadores”, explicou, ressaltando as vantagens da equipe multidisciplinar da Atenção Primária à Saúde (APS). “O Programa Saúde da Família atende milhares de pessoas e previne muitas situações complexas”, afirmou. 

Experiência internacional e inovação 

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O modelo do PSF é semelhante ao da Amparo, que promove a gestão da saúde de grupos populacionais por meio de programas e cuidados coordenados em uma jornada híbrida (remota e presencial). Como parceira das operadoras e empresas, a Amparo contribui para a redução de custos com saúde, sinistralidade médica e absenteísmo, além de melhorar os desfechos clínicos. “Nossa preocupação é com a sustentabilidade do sistema, buscando agregar cada vez mais valor para o paciente em sua totalidade”, destacou Lídia Abdalla, presidente-executiva do Grupo Sabin. 

Para ilustrar a eficácia do modelo, Janett compartilhou sua experiência com o sistema privado de Boston (EUA), onde uma equipe acompanha pacientes com hipertensão, diabetes e outras condições crônicas, além de intercorrências como infecções urinárias. “Os resultados foram a redução das filas de espera por especialistas e uma cobertura completa das necessidades dos pacientes, sejam elas de saúde ou biopsicossociais”, revelou Janett. 

Em linha com o especialista internacional, Abdalla acrescentou: “A Amparo complementa a missão do Grupo Sabin, que celebra 40 anos, ao promover um cuidado eficiente por meio da atenção primária”. Maurício Ceschin, ex-diretor da Agência Nacional de Saúde (ANS), reforçou a necessidade de reavaliar o modelo atual da saúde suplementar: “Durante décadas, o foco do marketing foi o tamanho da rede credenciada de uma operadora, e não a visão global da saúde do paciente”, criticou. 

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MEDICINA S/A

Prescrição Segura: Como a IA pode apoiar a decisão clínica e aprimorar esse cenário no Brasil

Integração de inteligência artificial nos sistemas de gestão de saúde representa um avanço importante no suporte à decisão clínica e na prevenção de interações medicamentosas adversas.

Quem está no dia a dia e na gestão de uma instituição de saúde sabe o tamanho do desafio que se tem nas mãos quando se fala em controle de eventos adversos e em garantir a segurança do paciente. Estamos falando de um problema de âmbito global e que pode ser originado por diferentes causas. Segundo a OMS (Organização Mundial da Saúde), 2,6 milhões de pessoas falecem anualmente em todo o mundo devido a erros evitáveis na assistência à saúde, o que equivale a cinco pacientes a cada minuto.

Dentro todas as origens de erros, os relacionados à medicação representam um problema crítico e bastante democrático, que afeta a todas as instituições de saúde, em maior ou menor grau, sem exceção. Afinal, é inevitável não lembrar que, aproximadamente 84% de todas as consultas médicas nos consultórios de atenção primária envolvem terapia medicamentosa, segundo dados do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos Estados Unidos. 

Segundo a literatura, no Brasil, os erros de prescrição são considerados os mais graves, devido à enorme ocorrência nos indivíduos hospitalizados. Essa perspectiva é trazida inclusive em um recente artigo “Os principais fatores de risco para a ocorrência de erros de prescrição no âmbito hospitalar brasileiro: uma visão integrativa”, publicado na Revista FT (publicação científica), reunindo diferentes referências bibliográficas sobre o tema. Nesta revisão, a autora cita ainda que dentre os principais aspectos que mais potencializam a ocorrência dos erros de prescrição nos hospitais, o sistema de prescrição manual foi o mais mencionado em todos os estudos observados. E entre as causas, erros de dosagem aparecem com bastante evidência. 

Além disso, como é sabido, essa complexidade aumenta ainda mais quando pensamos que o ciclo do medicamento envolve inúmeros profissionais, impactando substancialmente o SUS, a saúde suplementar e a rede privada. Do ponto de vista do paciente, os tratamentos podem se tornar ineficientes, prolongados e até arriscados. Embora a segurança do paciente seja central, não podemos ignorar os reflexos na custo-efetividade e qualidade dos atendimentos, como aumento de custos, reinternações, perda de reputação, judicialização e possíveis sanções. As operadoras de saúde também sofrem com os desperdícios e gastos evitáveis, especialmente com o envelhecimento da população e o aumento das doenças crônicas, que elevam o número de medicamentos prescritos e os riscos associados. 

A boa notícia é que os profissionais e instituições de saúde conquistam importantes aliados dia a dia para solucionar essa difícil equação. Terapias e tratamentos personalizados, baseados em testes genéticos, estão revolucionando a medicina moderna ao permitir diagnósticos e tratamentos mais eficazes e personalizados, por exemplo. A inteligência artificial (IA) desempenha um papel crucial nesse avanço, processando grandes volumes de dados genéticos e clínicos para identificar padrões e prever respostas individuais aos tratamentos. Essa abordagem já está sendo aplicada em áreas como oncologia e farmacogenômica, nas quais os tratamentos são ajustados com base no perfil genético do paciente, melhorando a eficácia e reduzindo efeitos adversos. À medida que a tecnologia avança, a integração de IA na medicina personalizada promete continuar transformando os cuidados de saúde, proporcionando terapias ainda mais precisas e eficazes.

Além disso, é crescente a implementação de protocolos rigorosos de prescrição e dispensação e também o emprego de tecnologias no dia a dia, suportando as decisões médicas. A digitalização do processo de emissão de documentos de saúde antes feitos à mão pelo prescritor, o próprio uso do prontuário eletrônico, já fizeram uma diferença substancial no processo. No entanto, a complexidade e a variabilidade dos medicamentos disponíveis tornam essa tarefa hercúlea e demanda que se vá além, tornando indispensável agregar recursos ainda mais avançados. 

Ou seja, imagine um cenário no qual cada prescrição médica possa ser automaticamente analisada por um sistema, que combina o uso de inteligência artificial com um repositório de milhões de informações de medicamentos para alertar ao médico sobre possíveis interações medicamentosas. E, ainda, correlacione com seu histórico clínico e caraterísticas específicas para aquele atendimento, evitando assim uma prescrição não recomendada aos pacientes. 

Esse nível de vigilância não é apenas desejável, mas essencial e, o melhor, já está acessível no Brasil e devemos tirar proveito.  Importante sempre termos claro que a integração de inteligência artificial nos sistemas de gestão de saúde representa um avanço importante no suporte à decisão clínica e na prevenção de interações medicamentosas adversas. Ao investir nessas tecnologias, não estamos apenas reduzindo custos, aumentando o equilíbrio financeiro, evitando risco reputacionais ou de judicialização, mas, sobretudo, o mais importante, estamos protegendo vidas. A tecnologia e a IA não são apenas ferramentas; são parceiras indispensáveis na construção de um sistema de saúde mais seguro e eficiente.

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*Murilo Fernandes é CEO da Salux Technology.

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CONSULTOR JURÍDICO

Reembolsos de despesas médicas: importância dos entendimentos do STJ sobre o tema

Você deve conhecer algum usuário de plano de saúde que arcou com as despesas médicas e precisou solicitar o reembolso dos valores dispendidos. Em
Opinião Reembolsos de despesas médicas: importância dos entendimentos do STJ sobre o tema

Você deve conhecer algum usuário de plano de saúde que arcou com as despesas médicas e precisou solicitar o reembolso dos valores dispendidos. Em situações como essas, primeiramente o consumidor fica confuso e, depois, sente-se lesado pela maneira como a regra de reembolso é interpretada.

Apesar de estar regulado pela legislação e por diversas resoluções da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), é comum que a interpretação dessas normas chegue ao Judiciário. Os limites e normas relacionados aos pedidos de ressarcimento geralmente são interpretadas e aplicados, de acordo com o entendimento e decisões do STJ (Superior Tribunal de Justiça) sobre o tema.

Alguns pontos das solicitações parecem um tanto óbvios e balizados, quase que exclusivamente numa logica de "bom senso". Entretanto, precisam ser definidos com base em decisões do STJ. Um exemplo é quando não existe indicação dos prestadores autorizados para determinado tratamento, o que leva o beneficiário a buscar atendimento fora da rede.

Nessa situação, o consumidor tem direito à devolução integral da despesa com o tratamento, até que seja disponibilizado atendimento na central credenciada. O posicionamento da ministra Nancy Andrighi, da 3ª Turma do STJ, é justamente nesse sentido.

A magistrada entende que, no caso de a operadora do plano de saúde se omitir em indicar um prestador de serviço credenciado apto a realizar o atendimento do beneficiário, este terá direito ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão do descumprimento contratual, mesmo que exista uma cláusula no contrato que exclua o atendimento em determinados hospitais e/ou sempre que não for possível a assistência pela rede própria ou contratada.

Em situações de urgência, quando o paciente for direcionado por um médico conveniado, este pode escolher um hospital diferenciado e de alto custo. Isso se justifica pela gravidade da situação ou da especialidade do tratamento. Ressalta-se o REsp 1.286.133, no qual o ministro Marco Aurélio Bellizze afirma que a lei não faz restrições em relação a hospitais de custo elevado, tornando nulas cláusulas que restrinjam a cobertura. Ele também faz referência à limitação de reembolso conforme o artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98.

Outro ponto analisado pelo STJ diz respeito a casos em que o processo ultrapassa o que está legalmente estabelecido. Sem o pagamento prévio pelo beneficiado, não há base para o ressarcimento nem para a cessão dos seus direitos, pois o valor não foi gasto e, portanto, não há fundamento para ser ressarcido. No REsp 1.959.929, Bellizze declara: "Apenas assinar um contrato de cessão de direitos não pode servir de justificativa para desvirtuar a cobertura securitária prevista na legislação de regência, em relação às regras do reembolso".

Prescrição para reembolsos médicos

A discussão sobre o prazo prescricional para pedido de reembolso de despesas médicas foi abordada pelo ministro Luis Felipe Salomão, na 2ª Seção, em 2020. Em seu voto, o magistrado definiu que, para reparação de danos causados pelo descumprimento de obrigação prevista em contrato de plano de saúde, aplica-se a regra de 10 anos, conforme previsto no artigo 205 do Código Civil. Isso deve distinguir da regra de prescrição de devolução para valores pagos indevidamente, devido à nulidade de cláusula contratual de reajuste. Nesse caso, vale a regra do artigo 206, parágrafo 3, inciso IV do Código Civil, que estabelece prescrição de três anos.

Os consumidores podem ter um entendimento equivocado sobre o retorno financeiro das despesas médicas. A cobertura para tratamentos multidisciplinares de portadores de TEA (Transtorno do Espectro Autista), por exemplo, é garantida pela Resolução Normativa 539/2022 da ANS, que assegura ressarcimento integral se a rede credenciada não oferecer a cobertura adequada. No entanto, há restrições e condições que devem ser observadas.

Por outro lado, as despesas com prestadores não credenciados em situação médica não urgentes, nem sempre têm garantias de devolução dos valores. No EAREsp 1.459.849, o ministro Bellizze esclarece que as operadoras de planos de saúde são responsáveis pelas despesas médicas do usuário do plano, nos casos de urgência, quando a utilização da rede própria ou autorizada é inviável.

Ele frisa que: "cabe ao Poder Judiciário agir cautelosamente para interpretar as cláusulas dos contratos de plano de saúde, notadamente aquelas que estabelecem restrições ao atendimento, a fim de que não se imponha um ônus insuportável às operadoras dos planos, mas também não se descuide da garantia dos direitos do elo frágil da relação".

As situações descritas ilustram alguns dos inúmeros exemplos de divergências entre operadoras e consumidores. Esses casos representam os desafios enfrentados pelos operadores jurídicos, que lidam com a ciência interpretativa do direito. E, mesmo com as questões já interpretadas pelo STJ, serão judicializadas com o intuito de reinterpretar certos casos.

Embora as decisões sobre os temas não vinculantes permitam total a autonomia dos magistrados para decidir segundo a legislação e sua maneira de interpretar a Lei, as decisões anteriores, com suas fundamentações bem descritas, tornam-se importantes referências para definições de rumos das decisões iniciais dos processos e proporcionam maior clareza dos entendimentos do judiciário. Desse modo, os tribunais superiores são fundamentais para definições de rumos processuais.

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A REDAÇÃO

Goiás registra 380 mortes por dengue em 2024, pior ano da doença no estado

Goiás registrou 380 mortes por dengue até o momento em 2024, o que torna este o pior ano da doença no estado, segundo dados da Secretaria de Estado da Saúde de Goiás (SES-GO). Anápolis, Goiânia, Luziânia, Cristalina e Valparaíso de Goiás são os municípios com maior número de óbitos.

O último boletim da SES-GO também revela que o Estado está investigando 68 mortes para determinar se estão relacionadas à dengue. No total, Goiás contabiliza 284.086 casos confirmados da doença em 2024.

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Assessoria de Comunicação