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DESTAQUES

Valores retidos por planos de saúde e hospitais dobram e chegam a R$ 3,8 bilhões

Einstein é o primeiro hospital da América Latina a conquistar acreditação em telemedicina

Artigo - Autismo e operadoras de saúde: nem mocinho, nem vilão

Indicadores financeiros de hospitais revelam desajuste na saúde suplementar

Receita Federal apreende equipamentos médicos clandestinos no Aeroporto de Guarulhos

MEDICINA S/A

Valores retidos por planos de saúde e hospitais dobram e chegam a R$ 3,8 bilhões

A Associação Brasileira de Importadores e Distribuidores de Produtos (ABRAIDI) apresentou o resultado da pesquisa anual, realizada pelo sétimo ano consecutivo. Os dados são alarmantes, já que a situação se deteriorou em relação aos anos anteriores. O montante de pagamentos pendentes ou perdidos, em decorrência de distorções praticadas pelos clientes, chegou a marca de R$ 3,8 bilhões. Desse total, R$ 2,3 bilhões estão relacionados à retenção de faturamento, quando a fonte pagadora (plano de saúde ou hospital) não permite o faturamento, após a realização de uma cirurgia previamente autorizada. As glosas injustificadas chegaram à R$ 180 milhões e a inadimplência à R$ 1,3 bilhão.

O presidente da ABRAIDI, Sérgio Rocha, destacou o quanto a situação é insustentável e extrapola a relação comercial entre fornecedores de produtos para a saúde e hospitais e planos. "Tem sido uma questão impositiva e de abuso de poder econômico. Os associados, que não aceitam postergar o faturamento dos produtos utilizados, são retaliados. Em nosso Fórum discutimos amplamente o tema para buscar soluções mais razoáveis ao problema", defendeu Rocha.

O valor retido pelos clientes sofreu aumento de 110% em relação ao ano anterior. Desde 2017, quando a pesquisa começou o valor saltou 330%. O total bloqueado de R$ 2,3 bilhões, compromete 20% do faturamento das associadas da ABRAIDI. A análise da série histórica revela que o problema se tornou progressivamente mais agudo a partir de 2020. "Essa conduta, que caminha na contramão da legislação brasileira e é considerada abusiva e antiética, é uma estratégia das fontes pagadoras para postergar o pagamento, cuja efetivação após a emissão da nota também tem demorado mais. A lei estabelece que todo consumo de produto seja faturado no mês correspondente à operação, o que não tem ocorrido nas vendas do setor", lembrou o presidente da ABRAIDI.

Outro dado que apresentou piora significativa foi o período para recebimento. O prazo médio, que um distribuidor leva para receber após o fornecimento do produto, ou seja, após a realização da cirurgia, é de 136 dias: 4 meses e 16 dias. Foram 20 dias a mais que na pesquisa anterior. "Considerando apenas a média de dias transcorridos entre a aprovação do procedimento e os pagamentos efetuados por operadoras de saúde e hospitais privados, o prazo para recebimento é ainda maior: 5 meses e 9 dias (159 dias)", explicou Sérgio Rocha.

Nos últimos seis anos, o valor das glosas sofridas pelas empresas aumentou 80%, passando de R$ 100 milhões para R$ 180 milhões. O volume retido atingiu aqui também o pico máximo da série histórica e foi 25% maior que no ano anterior. "As glosas ocorrem quando o cliente, hospitais ou operadoras de saúde, suspende o pagamento total ou parcial de produtos, materiais e equipamentos utilizados em cirurgias e procedimentos. Razões técnicas e administrativas são as principais alegações justificadas, mas há também as chamadas glosas lineares, quando as operadoras se recusam a efetuar o pagamento por motivos que, na maioria das vezes, não são informados", disse o presidente da ABRAIDI, com base nos relatos dos associados nos formulários de pesquisa.

Houve recorde negativo também na inadimplência: 57% maior, em valores nominais, que no ano anterior. As empresas fornecedoras chegaram ao final do ano passado arcando com uma pendência superior a R$ 1,35 bilhão em valores a receber ou perdidos. O total equivale a um comprometimento de 12% do faturamento.

"A conclusão que chegamos é que um novo pacto para a saúde precisa ser firmado com urgência, para que a população siga sendo atendida com insumos que são essenciais para a vida", conclamou o presidente da ABRAIDI. O Fórum ABRAIDI, onde a pesquisa foi apresentada e discutida, teve o patrocínio da Diferencial Tributária, da Viman Sistemas, da Health Mercantil, apoio da ABIIS, do Instituto Ética Saúde e fez parte da agenda de eventos do Visite São Paulo.

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Einstein é o primeiro hospital da América Latina a conquistar acreditação em telemedicina

O Einstein é a primeira organização da América Latina a alcançar a acreditação internacional em Telemedicina pela URAC (Utilization Review Accreditation Commission) - e, agora, passa a ser o terceiro hospital do mundo certificado em três módulos (C2P - Consumer to Provider, P2C - Provider to Consumer e P2P - Provider to Provider).

A URAC é a maior acreditadora mundial de Telemedicina, e certifica organizações que realizam atendimento remoto aos pacientes com os mesmos padrões de uma consulta presencial, incluindo cuidados de saúdes física, mental e comportamental. São avaliados procedimentos de saúde digital, incluindo as metodologias utilizadas pelas organizações para garantir a interação com o paciente, bem como os sistemas, provedores e segurança da informação usados para assegurar assistência a todos.

"A acreditação reforça o compromisso da organização com a excelência na assistência, segurança do paciente e acesso a uma saúde de qualidade", afirma Carlos Pedrotti, gerente médico de telemedicina do Einstein.

O Einstein é pioneiro em telemedicina, antes mesmo da chegada da pandemia no Brasil. A expertise desenvolvida nas últimas décadas pela organização permite a organização oferecer uma ampla gama de serviços. O hospital disponibiliza, por exemplo, Pronto Atendimento Digital com atendimento médico, clínico e pediátrico 24 horas por dia. O serviço é oferecido por meio do Meu Einstein, uma plataforma online constantemente atualizada para melhor usabilidade e a mais avançada segurança e que coloca o cliente em contato com o médico por celular ou computador.

Desde 2012, quando a telemedicina passou a ser ofertada pelo Einstein, já foram realizados cerca de 2 milhões de atendimentos e, por mês, a área executa cerca de 60 mil consultas virtuais. A plataforma auxilia estados, prefeituras, empresas, operadoras e organizações de saúde, trazendo melhor experiência ao paciente, redução de custos e saúde de qualidade para a população atendida.

Outra modalidade de atendimento por telemedicina é a teleinterconsulta entre médicos, quando membros do corpo clínico do Einstein dão suporte em diversas especialidades a profissionais generalistas em todo o país. Nesse sentido, o hospital se destaca por sua atuação no projeto TeleUTI - viabilizado no âmbito do Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS), que consiste em visita médica diária aos pacientes internados em unidades de terapia intensiva, de hospitais de diferentes regiões do Brasil - e no TeleAMEs, também conduzido via PROADI-SUS, e que oferece teleatendimentos em 12 especialidades para mais de 400 Unidades Básicas de Saúde (UBS) nas regiões Norte e Centro-Oeste.

"O projeto visa contribuir para o aprimoramento da política de acesso à assistência médica especializada, crucial para promover equidade em saúde em locais de vazio assistencial", destaca Pedrotti.

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Artigo - Autismo e operadoras de saúde: nem mocinho, nem vilão

Recentemente, o setor de saúde tem sido inundado com notícias sobre as iniciativas de algumas operadoras para excluir beneficiários com Transtorno do Espectro Autista (TEA) com base em regras contratuais. Essas notícias têm sido recebidas de forma bastante negativa, prejudicando todo o setor. Isso se deve, em grande parte, à assimetria de informações e à imagem negativa que a o tema revestiu a posição das operadoras e seguradoras de saúde ao longo do debate público.

Em 2023, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) revelou que as despesas médicas relacionadas às terapias para Transtornos Globais de Desenvolvimento (TGD) representaram 9% do total, um valor que supera os gastos com oncologia (8,7%). Isso evidencia o impacto crescente do TEA nos planos de saúde, especialmente considerando que a faixa etária afetada geralmente paga mensalidades mais baixas em comparação com grupos etários mais avançados, onde a manutenção do vínculo tende a ser mais onerosa. onde é esperado um custo médico maior

Além do aumento na incidência de casos diagnosticados de TEA na população (não apenas no Brasil, mas em todo o mundo), o número de tratamentos também aumentou. Isso foi acelerado por mudanças nas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, por exemplo, eliminou o limite de sessões anteriormente existente.

No cenário atual, a Lei 14454, promulgada em 2022, permite a execução de procedimentos que inicialmente não eram cobertos. Isso é possível desde que se possa comprovar a eficácia da terapia e que esta seja uma "tecnologia" - termo utilizado no setor para se referir a procedimentos - endossada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou por um órgão internacional de equivalência.

A ANS não permite a seleção de riscos na entrada de novos beneficiários. Os mecanismos de regulação incluem a aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), que restringe o tratamento para doenças e lesões pré-existentes, e a aplicação de carência de até 180 dias, para alguns tipos de contratos.

Contudo, essa classificação não se aplica aos casos de TEA que não é considerado uma doença, mas sim um transtorno. Enquanto uma doença geralmente apresenta uma causa específica e sintomas bem definidos, um transtorno, como exemplo o TEA, é uma condição que impacta a saúde mental e o comportamento de uma pessoa, podendo não possuir uma causa única ou sintomas facilmente identificáveis.

Nesse sentido, a abordagem para o TEA é distinta, exigindo uma compreensão e tratamento mais complexos e individualizados.

Custos

Na prática, muitos beneficiários ingressam nas operadoras gerando custos mensais e recorrentes - muitas vezes com valores superiores a dezenas de milhares de reais -, impactando diretamente em um desequilíbrio econômico do sistema de mutualismo dos planos de saúde. Outro ponto a observar é que, considerando a escassez de recursos, o setor da saúde (público e privado) faz escolhas de priorização 100% do tempo, pois infelizmente não existe orçamento para oferecer todos os tratamentos disponíveis no mercado.

Como um fator complicador, alguns beneficiários - frequentemente orientados e direcionados por maus prestadores de serviços - recorrem a ações judiciais para buscar atendimento que foi inicialmente negado pelas operadoras. Para se ter uma ideia da magnitude desse desafio, apenas em 2023, foram registrados mais de 219 mil novos processos relacionados à saúde suplementar. Em 2022, esse número foi de 164 mil, enquanto em 2021, foram 130 mil processos. Isso indica uma tendência crescente de judicialização na relação entre a operadora e o beneficiário.

Obviamente, os impactos assistenciais decorrentes das coberturas obrigatórias para os casos de TEA devem ser precificados e os seus tratamentos, quando devidos, devem ser incorporados pelas operadoras.

Fraudes

A maior preocupação reside nos casos de fraudes e abusos por parte dos prestadores de serviços. Exemplos dessas práticas incluem a cobrança por sessões que não foram realizadas e o excesso de tratamento, que pode resultar em estresse e prejuízo para a criança. Outra atitude que gera alerta é a aplicação de tratamentos padronizados com um número elevado de sessões, independentemente das necessidades individuais de cada paciente.

A recomendação é que o tratamento seja personalizado, levando em consideração as especificidades de cada caso. Além disso, a falta de transparência na evolução da terapia é outro desafio a ser superado, pois dificulta o acompanhamento do progresso do paciente.

As operadoras de saúde que oferecem planos com opção de reembolso, têm observado um grande volume de fraudes. Isso ocorre quando beneficiários ou prestadores de serviços de saúde manipulam o sistema para obter ganhos financeiros indevidos. Por exemplo, um médico pode cobrar por procedimentos que não foram realizados ou um paciente pode solicitar reembolso por terapiasque nunca aconteceram.

Essas práticas fraudulentas não apenas aumentam os custos para as operadoras, mas também podem comprometer a qualidade e a acessibilidade dos cuidados de saúde para todos os beneficiários. É crucial que as operadoras implementem medidas rigorosas de controle e monitoramento para detectar e prevenir fraudes.

Personalização

O desafio reside na padronização da abordagem. Me refiro à tendência de tratar todos os casos da mesma maneira, sem levar em conta as diferenças individuais. Isso pode ser problemático, especialmente quando se trata de saúde, onde cada caso é único e requer um tratamento personalizado.

No contexto das fraudes, as operadoras e seguradoras muitas vezes reagem aplicando regras rígidas de autorização de procedimentos e confirmação a partir de biometria ou token. Embora essas medidas possam ser eficazes para prevenir fraudes, a aplicação indiscriminada delas pode criar uma percepção de resistência ao tratamento, especialmente no caso de pacientes que necessitam de cuidados especiais.

Isso pode ser visto como uma contradição aos princípios básicos da saúde suplementar, que enfatizam a importância do acesso a cuidados de saúde de qualidade e a necessidade de tratamentos personalizados. Portanto, é importante encontrar um equilíbrio entre a prevenção de fraudes e a garantia de que os pacientes recebam o cuidado de que necessitam.

Ainda há muito trabalho a ser feito, mas é um passo na direção certa para garantir que todos os envolvidos na prestação de cuidados de saúde para indivíduos com TEA sejam tratados de maneira justa e equitativa.

*Vagner Fujita é CEO da ID Health.

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MONITOR MERCANTIL

Indicadores financeiros de hospitais revelam desajuste na saúde suplementar

Pesquisa realizada entre os dias 16 e 26 de abril pela Associação Nacional de Hospitais Privados (Anahp), em parceria com a Survey Monkey, apontou que os hospitais seguem sofrendo as consequências de uma profunda transformação no mercado de saúde suplementar. Pressionadas pela redução em seus resultados, as operadoras de planos de saúde, especialmente no ano de 2023, promoveram um inédito e vigoroso ajuste, aumentando fortemente a aplicação de glosas, retendo valores e, em decorrência, ampliando sensivelmente o prazo em que pagam aos hospitais pelos serviços prestados.

Segundo a associação, "os números espelham uma crise maior e mais ampla - da própria saúde suplementar - o que, em última análise, precisa servir como advertência para o risco de perda de qualidade na assistência que o sistema presta a 51 milhões de brasileiros, diretamente, e a toda à população pela dependência que o Sistema Único de Saúde (SUS) possui do setor privado, especialmente em tratamentos de média e alta complexidades."

De acordo com a pesquisa, o reajuste médio efetivamente realizado dos contratos das operadoras de planos de saúde com os hospitais se mostra, em todos os anos da pesquisa, menor que o reajuste médio que era previsto nos próprios contratos. A diferença é ainda maior quando comparados os reajustes obtidos pelas operadoras nos planos coletivos, divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e os oferecidos aos prestadores de serviço.

A média de glosa inicial gerencial, que calcula os valores glosados pelas operadoras de planos de saúde ainda em fase de negociação, foi de 11,89% em 2023 (início da coleta) entre os hospitais associados.

Espaço Publicitário

Pelo sistema adotado por boa parte das operadoras, e dependendo dos valores em discussão, os pagamentos de serviços glosados ficam integralmente bloqueados, ainda que a glosa se refira apenas a um ou alguns itens.

Considerando-se que os hospitais pesquisados pela Anahp realizaram em 2023 serviços no valor de R$ 39,68 bilhões (receita bruta provenientes de convênios) o total glosado equivale a R$ 4,72 bilhões.

"Por último, cabe ressaltar que ao final das discussões sobre cada glosa entre operadoras e prestadores de serviço, dos 11,89% iniciais que constam dos levantamentos gerenciais, apenas 1,17% passam como aceitas nos registros contábeis. E, segundo amostragem, em torno de 5% entram como perdas. Vale dizer: grande parte do volume inicialmente glosado comprova-se, ao final do processo, como indevidamente glosado", diz o estudo.

Os hospitais associados pesquisados apontaram à Anahp que 15,35% da receita bruta advinda das operadoras de planos de saúde (correspondente a R$ 39,68 bilhões em 2023) ficaram, por diversos motivos, em aberto ao longo do ano: pela criação de dificuldades para que fossem apresentadas as faturas (exigência, por exemplo, que toda a - produção de serviços de um mês apenas possa ser enviada em um único dia); pela glosa; pela exigência de prazos adicionais para pagamento, mesmo depois de enviadas as faturas; e pela exigência de descontos para que haja o pagamento.

Os descontos que os hospitais tiveram que conceder sobre as notas fiscais para as operadoras somaram o montante de R$ 159,54 milhões em 2023.

A pesquisa também aponta que 60% dos hospitais sofreram com descredenciamento seletivo dos serviços por parte das operadoras.

"Especialmente nos últimos meses, um novo fator veio somar-se à preocupação com a qualidade da assistência prestada aos beneficiários de planos de saúde. Trata-se da intensa política de descredenciamento parcial de serviços de hospitais. A seleção de fornecedores de serviços, um direito das operadoras, vem tomando uma proporção que coloca em dúvida, em muitos casos, as consequências para os pacientes, especialmente quando interrompem linhas de cuidado", diz o estudo.

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NOTÍCIAS DO BRASIL

Receita Federal apreende equipamentos médicos clandestinos no Aeroporto de Guarulhos

Durante uma operação especial deflagrada entre os dias 17 e 20 no Aeroporto Internacional de Guarulhos, uma força-tarefa da Receita Federal em São Paulo e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) apreendeu equipamentos médicos avaliados em US$ 166 mil.

Entre os bens confiscados estão dispositivos de iluminação cirúrgica, sistemas de irrigação, conjuntos de parafusos corticais e outros destinados à prática médica.

Os agentes da Receita e da Anvisa miravam também suprimentos médicos importados clandestinamente. Segundo a Receita, a ação foi coordenada 'em resposta à realização de um importante evento de saúde em São Paulo, visando intensificar a vigilância e o controle de produtos médicos que entram no País'.

A Receita destacou que a necessidade da ofensiva se deu pela convergência de diversos participantes internacionais no evento, 'o que aumentou o risco de introdução de equipamentos não regulamentados e potencialmente inseguros no mercado brasileiro'.

Ainda segundo a Receita, a iniciativa visa assegurar que todos os produtos médicos utilizados durante e após o encontro 'atendam às rigorosas normas de segurança e eficácia estabelecidas pela Anvisa'.

Durante a operação, foram realizadas 70 retenções de itens médicos, com valor total aproximado de US$ 166 mil.

Os passageiros envolvidos estão sob investigação e sujeitos a procedimentos legais por 'tentarem burlar os controles aduaneiros e sanitários'.

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Assessoria de Comunicação