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DESTAQUES

Artigo - Bom senso regulatório – equilibrar custo, qualidade e acesso à saúde

Artigo - A importância da acreditação na redução da judicialização da saúde

Crianças que fazem hemodiálise comovem a web com vídeo sobre tratamento: 'Não é o fim'

MEDICINA S/A

Artigo - Bom senso regulatório – equilibrar custo, qualidade e acesso à saúde

Os números demonstram que o mercado de saúde suplementar não consegue equilibrar três fatores fundamentais para a satisfação dos beneficiários, adesão dos prestadores e sustentabilidade das operadoras e seguradoras: custo, qualidade e acesso. Há muitos anos, temos advertido que a excessiva regulação, a judicialização e a incorporação tecnológica sem rigor científico acarretaria aumento de custo e ameaçaria a sustentabilidade setorial.

Não é tarefa fácil equilibrar demandas e alinhar interesses. Por exemplo, citamos a incorporação sem um plano orçamentário ou atuarial do medicamento Zolgensma, com custo superior a R$7,5 milhões de reais por tratamento, valor esse superior ao faturamento anual de 82 operadoras e maior do que o faturamento mensal de 372 operadoras. Nos últimos meses, as terapias de TEA (Transtorno do Espectro Autista) e de TGD (Transtorno Global do Desenvolvimento) passaram a representar 9% dos custos das operadoras, superando os custos médios dos tratamentos oncológicos (8%). Em outros países muitas das coberturas são funções do setor educacional e não do setor saúde, pois essas crianças devem estar inseridas socialmente na vida das famílias e escolas, e não durante 40 horas semanais em terapias individuais em clínicas. Como consequência, os planos empresariais têm aumentado os custos em dois dígitos percentuais por ano.

Além disso, enfrentamos uma avalanche de fraudes, que fizeram a diferença entre o lucro e o prejuízo do conjunto da saúde suplementar. Em 2022, foram perdidos, para atos como empréstimos de carteirinha, declarações de saúde e reembolsos falsos, entre outros, até R$34 bilhões. Naquele ano, o prejuízo operacional das operadoras totalizou R$11,5 bilhões. Ou seja, sem fraudes, mesmo com o atendimento a consultas, exames e internações represadas pela pandemia do coronavírus, o segmento teria lucro operacional.

Equívocos regulatórios e legislativos não nos impediram de identificar e implantar tecnologias e processos que nos ajudassem a ajustar as finanças. Passamos a contar com a CIG (Classificação de Informações Gerenciais), um dos módulos da solução Unimetrics, que utiliza algoritmos para avaliação de custos assistenciais na rede de prestadores da Seguros Unimed. Adotamos e desenvolvemos com nossas equipes algoritmos de machine learning (subconjunto da inteligência artificial voltado para a construção de sistemas que aprendem e aperfeiçoam o desempenho) para prever padrões e otimizar operações, evitando gastos desnecessários e melhorando os desfechos assistenciais. Em 2023, criamos também uma estrutura corporativa voltada ao combate das fraudes. Na Justiça, obtivemos liminares contra clínicas que solicitaram login e senha dos clientes para requerer reembolsos de despesas médicas, muitas vezes indevidos.

O esforço nos permitiu, mesmo na adversidade setorial, trazer expressivo resultado operacional. Mas temos convicção de que há um limite para o que se possa obter de resultado por intermédio do combate a desperdícios e fraudes. Para compatibilizar custo, qualidade e acesso à saúde, será necessário rever práticas regulatórias e legislativas.

Equilibrar todos os interesses na balança com bom senso e atenção ao custo-benefício, focando no real resultado sobre a saúde da população, com atenção a prevenção quaternária que olha a intervenção desnecessária sobre a saúde de todos permitirá a ampliação do escopo de beneficiários, incluindo segmentos que hoje não tem acesso à saúde suplementar.

*Luís Rolim é Diretor Executivo de Provimento da Seguros Unimed.

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A importância da acreditação na redução da judicialização da saúde

A judicialização da saúde no Brasil tem se tornado uma questão cada vez mais relevante e com impactos significativos no sistema de saúde, nos pacientes e nos profissionais médicos. Os números revelados pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e outras instituições mostram uma realidade preocupante: mais de 500 mil processos relacionados à saúde em um país com pouco mais de meio milhão de médicos. Esse cenário reflete não apenas a busca por reparação em casos de supostos eventos adversos, mas também uma série de questões estruturais e de acesso que permeiam nosso sistema de saúde.
Dentre os diversos fatores que contribuem para esse fenômeno, alguns exemplos incluem:

a falta de acesso a medicamentos;
a dificuldade em encontrar especialistas e serviços especializados;
negativas de cobertura por parte dos planos de saúde;

A crescente judicialização da medicina não afeta apenas a relação médico-paciente, mas também sobrecarrega o sistema judiciário e impacta negativamente a gestão dos recursos públicos destinados à saúde.
Pensando nisso, é imprescindível destacar o papel fundamental da Acreditação na redução da judicialização e na promoção de uma prática assistencial mais segura e eficiente. A Acreditação, por meio dos processos e padrões estabelecidos com a instituição, busca garantir a qualidade e a segurança dos serviços de saúde, promovendo a padronização de procedimentos, a melhoria contínua da qualidade e a adoção de boas práticas clínicas.
Ao implementar esses processos, as instituições de saúde se comprometem com a excelência em todos os aspectos do atendimento, desde a infraestrutura física até a qualificação dos profissionais e a segurança do paciente. Esses processos não apenas ajudam a prevenir erros e eventos adversos, mas também fortalecem a confiança e a credibilidade das instituições de saúde junto aos pacientes e à sociedade como um todo.
Um dos principais benefícios da Acreditação é a redução da chamada medicina defensiva, um fenômeno em que os profissionais de saúde adotam medidas excessivamente cautelosas para se protegerem de possíveis processos judiciais. Com padrões claros e processos bem definidos, a Acreditação oferece orientações que ajudam os profissionais a tomarem decisões mais seguras e embasadas, reduzindo a necessidade de práticas defensivas que podem comprometer o atendimento aos pacientes.
Além disso, ao promover a melhoria contínua da qualidade e da segurança dos serviços de saúde, a Acreditação contribui para a redução de imprevistos e erros assistenciais, que são uma das principais causas de processos judiciais na área da saúde. Instituições de saúde Acreditadas têm taxas significativamente menores de complicações e incidentes adversos, o que se reflete em uma menor incidência de processos e uma maior confiança por parte dos pacientes.
Ao investir em processos de Acreditação, as instituições de saúde não apenas cumprem com seu compromisso ético e profissional, mas também contribuem para a construção de um sistema de saúde mais justo, transparente e acessível para todos. É hora de reconhecer e valorizar o papel crucial da Acreditação na promoção da saúde e na prevenção de litígios desnecessários, em benefício tanto dos pacientes como dos profissionais da saúde e da sociedade como um todo.

*Camilla Covello é sócia e CGO da QGA - Quality Global Alliance.

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PORTAL G1

Crianças que fazem hemodiálise comovem a web com vídeo sobre tratamento: 'Não é o fim'

Ideia de fazer gravação surgiu com propósito de ter uma brincadeira para distraí-los. Vídeo foi gravado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, em Goiânia

Por Thauany Melo

Crianças que fazem hemodiálise comovem a web com vídeo sobre tratamento: 'Não é o fim'

Crianças que fazem hemodiálise comoveram a web ao falarem, de forma descontraída, sobre o tratamento. Nos relatos, elas não só contam sobre as experiências diárias, como aproveitam para brincar com a situação.

“Eu faço hemodiálise e é claro que eu durmo a sessão toda”, contou uma criança.

“Eu faço hemodiálise e é claro que toda terça eu chego inchada”, disse outra criança, sorrindo.

Ao final do vídeo, as mães das crianças se reúnem e mandam uma mensagem: “Nossos filhos fazem hemodiálise e é claro que somos felizes”, dizem juntas.

A médica pediatra Juliane Nogueira, que publicou o vídeo, afirmou que o momento de descontração foi importante para as crianças, para os profissionais da saúde que lidam com a situação e para as mães dos pacientes que participaram.

“A hemodiálise não é o fim. Eles me lembram disso todos os dias”, escreveu na publicação.

O vídeo foi gravado no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, em Goiânia. Ao g1, Juliane Nogueira contou que as crianças podem se sentir mal no decorrer da sessão da hemodiálise e a ideia de fazer a gravação surgiu com o propósito de ter uma brincadeira para distraí-los.

“As crianças costumam passar mal do meio da sessão para frente. Tive a ideia de fazer a 'trend' para tentar distraí-los e eles entraram na brincadeira”, contou a médica.

Juliane Nogueira explicou que a hemodiálise é um procedimento feito quando o rim não funciona corretamente e que as crianças atendidas apresentaram insuficiência renal por diversas causas.

“Cada uma tem um motivo diferente para fazer o tratamento. Tem muitas crianças que já nasceram com má formação do trato urinário, outras que têm síndrome nefrótica. Mas todas foram evoluindo com a doença renal crônica”, explicou.

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Assessoria de Comunicação