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DESTAQUES

Queremos que as pessoas usem melhor o plano de saúde, diz CEO da SulAmérica Saúde e Odonto

Sistema Único de Saúde vai oferecer novo tratamento para fibrose cística

Saúde diz que é cedo atribuir alta de casos de covid à nova variante

Federação da Unimed afasta Rubens de Oliveira por prejuízo de R$ 400 milhões

Por que 8 Unimeds estão entre os 20 planos com mais reclamações na ANS

Os dilemas do sistema de Saúde

Em plenária, Cremego e convidados debateram a Lei Estadual nº 22.236

EXAME.COM

Queremos que as pessoas usem melhor o plano de saúde, diz CEO da SulAmérica Saúde e Odonto

Prestes a completar nove meses como CEO da Sulamérica Saúde e Odonto, Raquel Giglio, experiente no setor de saúde suplementar, pode comemorar - ainda timidamente - os resultados positivos da empresa. Em conversa com a EXAME, ela esclarece seu projeto para a empresa: reestruturar a companhia, recompor os prêmios e coibir fraudes, incorporando inovação a um setor marcado pelo tradicionalismo e investindo em capital humano.

"Não é que não queiramos que as pessoas usem plano de saúde. Muito pelo contrário, queremos que usem da maneira correta até para que usem melhor", afirma Giglio.

No último trimestre, a empresa surpreendeu analistas do mercado financeiro. As receitas cresceram 18% na comparação anual e o índice de sinistralidade (que mede a relação entre custos dos serviços e os valores recebidos pela contratação do plano) caíram para 86%, refletindo aumento dos preços e melhoria dos controles de custo. Com isso, o EBTIDA finalizou o período com perdas de R$ 7 milhões, número muito melhor do que os cerca de R$ 70 milhões esperados pelo mercado.

Para buscar rentabilidade, Giglio lançou mão de novos produtos - afirma que a SulAmérica inaugurou mais produtos nos últimos oito meses do que nos últimos cinco anos - , entre eles pacotes com maior modulação de coparticipação. Historicamente, ela pondera, o maior volume de todo o reembolso vai para consultas e honorários médicos-cirúrgicos. "Isso se perdeu. Hoje é exame, depois terapia, depois, consulta e depois honorário médico-cirúrgico. Esses novos produtos que a gente está lançando estão modulando a coparticipação", afirma.

Em fevereiro do ano passado, a SulAmérica foi adquirida pela Rede D'Or. A executiva fez um balanço da fusão entre as operações até, do ponto de vista da operadora de planos de saúde. "Em um primeiro momento, muita sinergia foi gerada porque permaneceu dentro da SulAmérica o que efetivamente é core", diz.

Por fim, refletiu sobre os desperdícios que, em sua visão, impedem um uso adequado dos planos de saúde no Brasil. "Se você perguntar para alguém da sua família dificilmente eles vão saber como é a lógica de um plano de saúde, o princípio do mutualismo. Todo mundo coloca dinheiro dentro de um balde para aqueles que precisarem usar. Parece que é um buraco sem fim. As pessoas têm dificuldade de entender a relação de causa e consequência desse consumo desordenado", diz. "Grande parte desse problema é causado por nós, que talvez não demos a informação da forma correta."

Confira a íntegra da entrevista.

A meta número um é recompor a rentabilidade. Precisamos da sustentabilidade para esse setor, que desafoga o SUS. Cada vida que o setor de saúde suplementar perde é uma vida a mais para onerar o SUS. Quando falamos de rentabilidade o assunto é amplo. Iniciamos com a recomposição de prêmio [o quanto a operadora recebe dos beneficiários]. Durante a pandemia, os relatórios de sinistralidade [o uso ao acionar o plano de saúde] ficaram artificialmente baixos porque houve uma baixa momentânea de utilização, principalmente eletiva e ambulatorial com cirurgias que precisavam ser remarcadas. Ficamos com uma base de prêmio aquém do que deveria estar. Quando voltou ao patamar normal, voltaram também os procedimentos que deveriam ter acontecido. Isso dá um boom e leva a uma explosão de sinistralidade.

De que ordem é essa recomposição?

A recomposição de um prêmio que ficou com defasagens durante dois anos não acontece de uma hora para outra. Muitas empresas não estavam prontas para fazer um reajuste na ordem de 40% a 50%. Em alguns casos é esse desequilíbrio que vemos. É muito ruim também para a empresa prestadora de serviços sentar com o cliente e dizer que a cada um real que está entrando estou perdendo 30 centavos, numa hipótese de uma sinistralidade de 130%, e preciso de um reajuste eventualmente de 50%. Não se faz isso do dia para noite. Isso começou ano passado, quando o setor teve um prejuízo histórico. Mas vimos uma evolução de reajuste começando a acontecer de maneira importante esse ano, e isso está vindo mais forte.

Especificamente no caso da SulAmérica em quanto está essa sinistralidade?

Divulgamos no primeiro trimestre uma sinistralidade quatro pontos abaixo. Depois, no segundo trimestre de 2023, mais dois pontos abaixo. Cada ponto percentual é muito dinheiro em uma operação de 26 bilhões de reais. Tem muito que ser feito. Quando olho a sinistralidade acumulada no ano, estou com algo em torno de 87,2%. A maioria dos breakevens contratuais ficam na casa de 75%. Então, falta ainda um caminho considerável, mas começamos.

Qual o objetivo para o final do ano?

Ter uma sinistralidade consideravelmente abaixo do que apresentamos ano passado e continuar nesse caminho de melhoria trimestre a trimestre. Do lado de sinistro, tivemos a oportunidade de conversar sobre fraudes e modelos de remuneração. Temos mais de 100 notícias-crime em andamento. Temos ido para cima efetivamente de prestadores de serviço que não fazem parte da rede credenciada e que divulgam nas redes sociais como fazer um botox pelo convênio. É fraude. Temos buscado muito educar o beneficiário final e empoderá-lo. Algumas vezes, eles são coniventes com as fraudes. Outras vezes nem entendem que participam de uma fraude. Para se ter uma ideia, o reembolso chegou a significar 14% de todo o sinistro pago. Há alguns anos, estava entre 9% e 11%. Já vimos um arrefecimento. Então, [a expectativa] é de ficar na casa de 11% até o último trimestre fechado.

Qual o prejuízo com fraudes hoje anualmente?

Difícil estimar. Uma parte é fraude, outra, abuso. Quantas pessoas fazem exames ou vão ao pronto socorro de forma desnecessária, às vezes para pegar um atestado médico? Isso é fraude? Acho que não. É um abuso. Passar no médico, pegar o pedido para fazer cem exames, fazer os exames e não voltar para buscar os resultados e levar ao médico é fraude? Não é fraude, é uma cobertura contratual. É um desperdício. Quando juntamos tudo, e vou dar uma opinião muito particular, tem algo em torno de 15% a 20% do sinistro gerado que poderia não existir ou existir de uma forma muito mais resolutiva. Se a pessoa faz a primeira consulta, faz e pega seus exames, volta ao médico, recebe diagnóstico e inicia o tratamento, isso é um dinheiro bem investido. Vai evitar um gasto futuro relevante. O que leva, ainda dentro desse pilar de rentabilidade, a novos produtos. Temos que sair do "mais do mesmo". Nesses quase nove meses, lançamos uma quantidade grande de novos produtos, modulamos a coparticipação, reembolso. Temos o reembolso, mas não necessariamente reembolso para qualquer procedimento. Temos uma gama ampla de laboratórios referenciados na rede. Por que o reembolso com exames tem sido hoje a maior a maior causa de reembolso dentro da operadora? Isso é no mercado como um todo. Historicamente, o maior volume de todo o reembolso pago são consultas e honorários médico-cirúrgicos. Isso se perdeu. Hoje é exame, depois terapia, consulta e honorário médico-cirúrgico. Esses novos produtos que estamos lançando estão modulando a coparticipação. Quer um reembolso de consulta? Tem. Quer fazer um exame? Não tem.

Você se referiu a outras frentes de prioridades. Quais seriam?

Focamos muito na experiência do cliente. Temos que ter a maior qualidade assistencial, o produto certo para aquele cliente. Uma rede médica mais próxima e resolutiva, além de canais de comunicação com o cliente que se comuniquem com ele na hora e na forma que ele quiser. É uma jornada longa, mas que já começou e foi reconhecida recentemente quando a SulAmérica ganhou prêmio de melhor operadora na avaliação dos consumidores [uma pesquisa feita pela revista Veja]. Em um setor que é tão crítico, dá muito orgulho. Especialmente em um ano tão desafiador. O reajuste médio está alto, superando 20%. O cliente tem que se tornar cada vez mais empoderado e responsável. Muitas vezes a relação é infantilizada. Se você perguntar para alguém da sua família, dificilmente vão saber como é a lógica de um plano de saúde. As pessoas têm dificuldade de entender a relação de causa e consequência desse consumo desordenado. Grande parte desse problema é causada por nós, que talvez não demos a informação da forma correta.

O setor de saúde suplementar teve um ano de 2022 bem desafiador com o pior desempenho econômico-financeiro desde 2001. Como mudar isso?

O setor não muda isso sozinho. O setor passa pela cadeia de saúde suplementar como um todo, pelos prestadores de serviço, médicos, hospital, laboratório, pela formação médica. As faculdades de medicina têm uma uma cadeira obrigatória de gestão de saúde privada? O médico sai de lá sabendo administrar seu próprio consultório e o que que vai causar cada prescrição de 200 exames? Não sabe, isso não é uma cadeira obrigatória. Também passa pelo consumidor final e empresas. Uma Febraban ou uma CNI têm que entrar mais para o jogo e entender o que é o rol de procedimentos [da ANS]. Qualquer coisa que seja arbitrada para pagamento pela agência reguladora, a operadora paga. Em um primeiro momento. Mas a operadora faz uma intermediação. No momento seguinte, vou calcular o reajuste para fazer frente ao valor que está vindo. No final do dia, os grandes pagadores são as empresas contratantes, mais de 80% dos planos privados no país. A evolução tecnológica é ótima, vamos começar a ter novas curas para coisas que não existiam. Só que tem um preço.

Você citou o rol de procedimentos da ANS. Como está o balanço dessa mudança?

Evolutivo. Isso já existia e tem vindo com muito mais velocidade desde que tivemos esse entendimento entre rol taxativo versus rol exemplificativo. Foram retirados limites para diversos tipos de terapias e elas passaram a ter uma representatividade no sinistro muito grande. Uma parte dessas terapias é correta e necessária. Outra parte está representando uma sobrecarga desnecessária para o setor como um todo que vai voltar para o bolso do do consumidor final seja para o contratante do plano individual seja para o contratante de plano empresarial.

Tem algum tratamento específico quando você fala isso?

Os mais impactantes são os medicamentos que entraram no rol ultimamente, e os que chegarão brevemente. Tem terapia gênica, que não está no rol, mas que tem uma chance de ser incorporada - inclusive algumas já sendo judicializadas.

Você citou um pilar de investimento em pessoal dentre suas prioridades. Como está isso?

É um caminho com cada vez mais força: ter um time diverso. Na qualificação, cada vez mais ter um papel de gestor de saúde e menos de gestor de doença. É uma virada complexa. Temos investido em criatividade e disrupção, inclusive permitindo erros. Nunca vamos fazer diferente se não nos permitirmos errar. Esse tem sido um dos maiores desafios. É um mercado mais arcaico, o de seguros. Tem algumas verdades absolutas que temos questionado. Só nesses últimos oito meses, devemos ter lançado mais produtos do que nos últimos cinco anos.

Nesse ponto, entramos no ponto que você falou sobre novos produtos, com modulação de coparticipação. Qual é o carro chefe desses produtos?

A coparticipação já vinha forte, e está ganhando cada vez mais força, principalmente no varejo. Quando falamos de grandes contratantes, a maioria já estava contratando com coparticipação. Tem um legado de grandes empresas com mais de 75% delas com algum tipo de coparticipação, em média de 20% a 30% de coparticipação em procedimentos ambulatoriais. Nas contratações novas mais de 90% estão vindo com a coparticipação. O que tem chamado atenção do lado muito positivo é o varejo, como aquela empresa com duas, três ou cinco vidas que era muito resistente a isso. Hoje, mais de 30% da venda já vem com coparticipação. Estamos plantando uma safra que vai dar frutos muito melhores nos próximos anos. Outro ponto que está chamando muito a atenção é a modulação de reembolso. As pessoas estão começando a abrir a cabeça e entender que quantidade não significa qualidade.

A pandemia deixou um legado para o sistema de saúde suplementar?

Historicamente, o plano de saúde sempre esteve entre os três maiores desejos da população. As pessoas têm tido um olhar mais preventivo. Como faço para estar saudável? Não sabemos o que vai chegar, qual vai ser a próxima pandemia. Nessa linha, temos tentado promover hábitos mais saudáveis. Investimos em dar cashback para o nosso beneficiário que tem uma periodicidade de treino no Gympass. Antes, a pessoa que precisava ir ao médico ou psicólogo necessariamente tinha que se dirigir de forma física. Hoje, é onde ela quiser. Temos uma rede de médicos preparados para atender como se fosse substituição ao atendimento de pronto socorro - não para as urgências de acidente, obviamente, mas uma dor de garganta, quadro de sinusite. É mais barato, não expõe a pessoa ao risco de um pronto-socorro. Tínhamos vergonha de falar de saúde mental. A quantidade de sessões de psicólogos que passaram a acontecer depois da pandemia é estarrecedora.

Tem algum número que ilustra essa tentativa de prevenção das pessoas?

Telemedicina de forma assombrosa. A questão de uma rotina mais saudável dos beneficiários também. Nessa campanha do Gympass, 200.000 pessoas se cadastraram - sem campanha de mídia massiva. Simplesmente foram as pessoas buscando essa lógica, inovadora e que não existia no mercado. As pessoas falam sempre que as operadoras de saúde querem economizar e não querem pagar. Não é verdade. Geramos voucher e mandamos para mulheres [com quadro de risco] dizendo: seu exame preventivo, como uma mamografia, está pré-autorizado, é só agendar. Assim que o resultado ficar pronto, tem um médico à sua disposição. Esse não é um gasto que eu necessariamente teria agora, mas é um gasto bom. Um câncer de mama que evitemos num universo de 10.000 pessoas, provavelmente pagou ação de todos os exames preventivos que foram feitos. Agora, não é tudo para todo mundo. Tem que fazer essa segregação de quem precisa fazer efetivamente.

Agentes de mercado destacaram o resultado da SulAmérica no segundo trimestre - com um prejuízo muito menor do que o esperado e ganhos de sinergia da fusão com a Rede D'Or. Como está o processo de sinergia?

A SulAmérica responde para a holding da Rede D'Or. Desde o primeiro momento, a Rede D'Or fez questão de manter as operações segregadas. A SulAmérica não correu o risco em nenhum momento de virar um departamento da Rede D'Or. Isso contou com todo um planejamento, quando foi tomada a decisão de compra e desde o momento que saiu a autorização do Cade. Em muitos momentos, temos discussões aqui que, se você tivesse à mesa, perguntaria se somos da mesma empresa. Em um primeiro momento, muita sinergia foi gerada porque permaneceu dentro da SulAmérica o que efetivamente é core. O que é core? A unidade de negócios que administra o plano de saúde como um todo, que faz a criação de produto, que faz o relacionamento com o cliente, que faz um relacionamento com prestador, isso é core. A Rede D'Or tem 73 hospitais. Comprávamos bastante medicamentos até para distribuição de quimioterápicos orais em casa. Com todo o poder de barganha que tínhamos, não era um décimo do da Rede. Eles conseguem um ganho de escala e uma negociação muito melhores. A diretriz do que tem que ser comprado é nossa, é core. Obviamente, é uma operação em evolução ainda, mas muita coisa já foi já foi sinergizada. Olhando para para o histórico, pelo menos da indústria de saúde, nunca vi uma sinergia tão rápida.

Quantas vidas a SulAmérica assegura atualmente?

Em Saúde e Odonto, batemos a marca histórica de 5 milhões - 2,7 milhões em Saúde e 2,3 milhões em Odonto.

E qual o plano de expansão?

Temos uma marca estabelecida, principalmente em São Paulo, Rio de Janeiro. Temos voltado a explorar com mais apetite regiões do Nordeste, como Salvador, Recife, Maceió e indo mais forte para o Centro-Oeste, no Distrito Federal. Em Belo Horizonte, estamos entrando de uma forma diferenciada. No Sul, tem regiões com PIB per capita muito alto. Vamos dar um olhar específico. Em alguns momentos as estratégias de expansão se casarão. A Rede D'Or comprou um hospital em Feira de Santana que tem um espaço para crescimento e não tem uma penetração da SulAmérica. Esse é um espaço para fazermos juntos. Em outras regiões, não necessariamente. Vemos uma oportunidade em Santa Catarina, onde não tem nenhum hospital da Rede. Mas continua sendo uma região de interesse. Em alguns momentos as estratégias se casam e em outros não estão necessariamente juntas.

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A REDAÇÃO

Sistema Único de Saúde vai oferecer novo tratamento para fibrose cística

Brasília - O Ministério da Saúde vai incluir um novo tratamento para fibrose cística no Sistema Único de Saúde (SUS). A portaria que estabelece a mudança foi assinada pela ministra Nísia Trindade nesta terça-feira (5/9), data que marca o Dia Nacional de Conscientização e Divulgação da Fibrose Cística.

A nova tecnologia pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes com a condição. A terapia tripla elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor já recebeu recomendação favorável da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).  O prazo para disponibilização do medicamento é de 180 dias a partir da publicação da portaria no Diário Oficial da União.

Entre os benefícios do tratamento estão a melhora da função pulmonar e do estado nutricional, com consequente redução das internações hospitalares e retirada do paciente da fila de transplantes. O medicamento será indicado para pacientes com seis anos de idade ou mais que tenham pelo menos uma mutação F508del no gene CFTR, mais comum entre os que vivem com a doença. 

Atualmente, o Registro Brasileiro de Fibrose Cística estima que há cerca de 1,7 mil pessoas elegíveis a esse tratamento. Com a medida, o Ministério da Saúde elimina a necessidade de judicialização, por ter conseguido valor compatível para compra. O uso racional de tecnologias é a melhor forma de garantir o direito à saúde e ao tratamento adequado, informa a pasta.

Doença 

A fibrose cística é uma doença genética grave, caracterizada pelo excesso de produção de muco espesso no pulmão, o que provoca quadros frequentes de inflamação brônquica e infecção pulmonar, com comprometimento progressivo da função dos pulmões. Essa secreção também pode ocasionar diminuição de função do pâncreas e outros órgãos do trato digestivo. 

O novo tratamento atua normalizando a produção e eliminação do muco das vias respiratórias, diminuindo a inflamação, melhorando a função pulmonar e diminuindo exacerbações e infecções recorrentes.

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AGÊNCIA BRASIL

Saúde diz que é cedo atribuir alta de casos de covid à nova variante

O Ministério da Saúde informou nesta terça-feira (5) não ser possível atribuir a alta de casos de covid-19 no país à nova variante EG.5, conhecida como Eris. De acordo com o ministério, houve elevação de 6% no número de casos confirmados de covid-19, na comparação entre as semanas epidemiológicas 31 (30 de julho a 5 de agosto) e 32 (6 de agosto a 12 de agosto). A alta, segundo a pasta, no entanto, está dentro do esperado para o período.

“Conforme dados enviados pelas Secretarias Estaduais de Saúde, entre as semanas epidemiológicas (SE) 31 e 32 de 2023, foi observado um aumento de 6% no número de casos de covid-19 notificados, taxa dentro do esperado para essa época do ano, quando aumentam os casos de infecções respiratórias. Ainda é prematuro afirmar que o aumento é causado pela nova variante EG.5”, disse a pasta, em nota.

Até o momento, foram notificados quatro casos da nova variante EG.5 no Brasil: dois em São Paulo, um no Distrito Federal e um no Rio de Janeiro.

O ministério reforçou que a vacinação continua sendo a principal medida para prevenir casos graves da doença. “Mantém-se a recomendação para que os grupos de maior risco de agravamento pela doença continuem a seguir as medidas de prevenção e controle, como o uso de máscaras em locais fechados, mal ventilados ou com aglomerações, além do isolamento de pacientes infectados com o vírus”. 

A pasta ainda destacou que toda a rede do Sistema Único de Saúde (SUS) está disponibilizando, gratuitamente, o antiviral nirmatrelvir/ritonavir para ser utilizado no tratamento da infecção pelo vírus logo que os sintomas aparecerem e houver confirmação de teste positivo em pessoas dos grupos de risco.

Aumento de casos

Duas entidades que utilizam dados da rede particular de saúde complementar registraram aumentos expressivos de resultados positivos nos exames de detecção de covid-19 nas últimas semanas. 

De acordo com a Associação Brasileira de Medicina Diagnóstica (Abramed), a positividade dos testes de covid-19 passou de 6,3%, na semana de 27 de julho a 4 de agosto, para 13,8%, na semana de 12 a 18 de agosto. A entidade utiliza dados de empresas privadas que representam 65% do volume de exames realizados pela saúde suplementar no país.

Segundo o Instituto Todos Pela Saúde, que usa dados dos laboratórios Dasa, DB Molecular, Fleury, Hospital Israelita Albert Einstein (HIAE), Hilab, HLAGyn e Sabin, a taxa de resultados positivos para SARS-CoV-2 (covid-19) dobrou em um mês, passando de 7% para 15,3% entre as semanas encerradas em 22 de julho e 19 de agosto. Os percentuais mais elevados foram observados nas faixas etárias de 49 a 59 anos (21,4%) e acima de 80 anos (20,9%). 

Para o virologista e pesquisador do Instituto Todos Pela Saúde, Anderson Fernandes de Brito, a alta dos resultados positivos pode estar ligada a chegada da nova variante no Brasil. 

“Quando a gente olha, por exemplo, para dados de países que estão ainda mantendo volumes maiores de sequenciamento [genômico das variantes] como os Estados Unidos, por exemplo, a gente observa que a variante EG.5 tem aumentado de frequência de semana após semana”, destaca Brito. 

“Existe um certo atraso entre coletar uma amostra e isso se tornar um genoma [no Brasil]. E esse atraso, às vezes, ele pode levar semanas, duas, três, quatro semanas. Isso é um padrão muito comum. Então vai levar um tempo para que a gente observar que essa variante está aumentando em frequência [também no Brasil]”, acrescentou.

O virologista destacou que a vacinação contra a covid-19 é a melhor maneira de se proteger da doença.

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BAIXADA CUIABANA

Federação da Unimed afasta Rubens de Oliveira por prejuízo de R$ 400 milhões

O Conselho de Administração da Federação Unimed Mato Grosso determinou o afastamento, por tempo indeterminado, do então presidente Rubens de Oliveira, em razão das investigações sobre o desiquilíbrio fiscal de R$ 400 milhões na Unimed Cuiabá, enquanto o médico era diretor-presidente da cooperativa. A decisão é de segunda-feira (4).

Rubens chegou a tentar o afastamento temporário por 90 dias, contudo, o conselho que é formado por sete diretores-presidentes de singulares da Unimed em Mato Grosso, preferiu deliberar sobre o afastamento por tempo indefinido.

O ex-presidente da Unimed Cuiabá já vinha sofrendo pressão dos médicos cooperados para renunciar ao cargo após a revisão do balanço que ele apresentou em Assembleia Geral com saldo positivo de R$ 371,8 mil virar perdas de R$ 400 milhões.

Além de presidente da Federação, Rubens ainda é diretor de mercado da Unimed Brasil, que também tem acompanhado de perto a situação da Unimed Cuiabá.

Rubens e ex-diretores da cooperativa também foram acionados na justiça e administrativamente pela fraude fiscal.

Outro lado

A assessoria de Rubens de Oliveira emitiu uma nota de esclarecimento:

Diferentemente do que foi noticiado, o médico Rubens de Oliveira Junior, Diretor Presidente da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, foi quem pediu à Diretoria Executiva o afastamento do cargo. O pedido foi feito por motivos de natureza particular, podendo retornar em tempo inferior caso entenda necessário. Vale ressaltar que o médico repudia todas as denúncias de fraude contábil apontadas pela atual diretoria da cooperativa em Cuiabá.

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PORTAL UOL

Por que 8 Unimeds estão entre os 20 planos com mais reclamações na ANS

As reclamações de consumidores contra as operadoras de saúde no Brasil atingiram o seu maior patamar desde que a ANS (Agência Nacional de Saúde) criou o IGR (Índice Geral de Reclamação), em 2018. Chama a atenção a quantidade de queixas contra a Unimed: oito delas aparecem entre as 20 operadoras com mais reclamações.

O que explica o número de reclamações contra a Unimed

A Unimed não é uma só. É um conjunto de cooperativas que atende ao todo 19 milhões de clientes pelo Brasil. São separadas administrativamente, mas se comunicam entre si pela Unimed do Brasil, a representante institucional de todas elas.

São diversas empresas independentes umas das outras, sem vínculo societário, nem filiais. O que existe é um acordo comercial para que todas usem a mesma logomarca.

Rodrigo Araújo, advogado especialista em direito médico

O ranking de reclamação da ANS tem 85 operadoras de grande porte; quase metade (42) são de Unimeds. Duas estão no top 10, sendo a Unimed Rio a primeira colocada. A posição no ranking depende do IGR, um indicador que mede a satisfação do usuário levando em conta a quantidade de reclamações contra a empresa e o número de clientes de cada plano.

Apesar de 8 Unimeds aparecerem no top 20 de operadoras com mais reclamações, o índice de queixas das outras Unimeds é baixo. Por isso a taxa média de reclamações das 42 Unimeds do ranking ficou em 39,2 entre janeiro e julho, enquanto a média das outras operadoras - sem as Unimeds- ficou em 57,7.

Unimed tem muitos clientes. Somadas, suas 340 cooperativas se espalham por 84% do território nacional, abarcando 19 milhões de um total de 50,7 milhões de pessoas com plano médico no Brasil. A maior delas é a Unimed Nacional, em sexto lugar, com 2 milhões de segurados. A líder geral é a Hapvida, com 4,2 milhões de clientes.

"Como são muitos clientes, há naturalmente mais reclamação. Não dá para dizer que a Unimed é pior do que as outras", opina a professora de medicina e pesquisadora Ligia Bahia, da UFRJ (Universidade Federal do Rio de Janeiro).

Nossa média de reclamação é baixa quando se leva em conta que a Unimed tem 19 milhões de beneficiários e está presente em nove em cada dez municípios.

Glauco Samuel Chagas, superintendente executivo da Unimed do Brasil

O executivo cita outro índice da ANS, o IDSS (Desempenho da Saúde Suplementar), de 2022. Das 60 operadoras que obtiveram nota máxima, 53 são Unimeds.

Falta de transparência aumenta reclamações, dizem advogados. Embora sejam diversas Unimeds com suas próprias redes credenciadas, "a Unimed se coloca como uma grande empresa que vai garantir cobertura a todos", diz Rafael Robba, advogado especialista em direito médico. O também advogado Araújo concorda.

O corretor vende um plano dizendo que a Unimed tem a maior cobertura do Brasil. Aí o cliente, que raramente lê contrato, olha o mesmo padrão nos sites das Unimeds, a mesma logomarca, com a mesma fonte e cores, e acredita ter cobertura em todo o Brasil, mas não é bem assim.

Rodrigo Araújo, advogado

Cobertura nem sempre é a mesma, e segurado pode ter dificuldade quando vai para outra cidade. O segurado que mora no interior e contrata a Unimed com cobertura nacional, por exemplo, costuma comprar o melhor produto no seu município, com boa cobertura na região. O problema é quando ele precisa de assistência longe de casa.

"Quando esse paciente chega a São Paulo, descobre que a cobertura na Unimed local é básica", diz Araújo. "Nunca vi no interior de SP um plano de cobertura nacional que dê direito, na capital, a ir ao Albert Einstein, Oswaldo Cruz, Sírio-Libanês e Samaritano. Tive cliente do interior que foi mandado para o Itaim Paulista", completa o advogado, citando o bairro do extremo leste da cidade.

O superintendente da Unimed afirma que serviços de emergência e urgência são garantidos a todos no país inteiro. Ele diz que a rede credenciada "está na carteirinha do usuário", mas admite que "a comunicação dessa informação não é tão eficiente quando há um intermediário", afirma Chagas, a respeito da corretagem.

Nem toda Unimed é igual. Os especialistas afirmam que a Unimed é muito bem vista no interior. "As pessoas normalmente gostam. Os hospitais próprios são os melhores nessas cidades", declara Araújo. Já nas grandes capitais "é o contrário". Cidades como São Paulo e Rio são destinos do chamado "turismo médico". "Quando tudo dá errado, as pessoas vão para as metrópoles, mas lá se decepcionam com a diferença de cobertura e abrem reclamação", afirma.

Más decisões de algumas afetam a imagem de todas. Ligia Bahia lembra que as Unimeds de Curitiba, Rio Grande do Sul e Campinas são bem avaliadas, mas lembra que, "por má gestão", a Unimed Paulistana quebrou em 2016 mesmo com 744 mil segurados. Hoje, a Unimed-Rio lidera o ranking de operadoras com mais reclamação.

Um dos principais problemas da Unimed-Rio foi assumir os cerca de 160 mil segurados (pessoa física) da Golden Cross em 2013. "A Golden tinha cobertura nacional, e a da Unimed-Rio se concentra principalmente na capital", diz Araújo. O superintendente Chagas afirma que, na época, a ANS "considerou que a Unimed-Rio tinha condições financeiras e assistenciais para atender a carteira".

Robba lembra que cada cooperativa tem sua própria realidade financeira. "Uma vai bem, outra vai mal. Isso torna a Unimed um caso bem peculiar", comenta.

Denúncias recentes afetam a imagem da Unimed. Robba cita a Unimed Nacional, que neste ano piorou ao cancelar diversos contratos unilateralmente, afetando especialmente pacientes com autismo, como mostrou o UOL.

As Unimeds respondem por 186 das 231 denúncias de cancelamento unilateral de planos recebidas neste ano pela deputada Andréa Werner (PSB), presidente da Comissão de Defesa dos Direitos da Pessoa com Deficiência, da Alesp (Assembleia Legislativa de São Paulo).

Reclamações contra planos batem recorde

As reclamações contra planos de saúde como um todo quase quadruplicou no Brasil desde que a ANS criou o IGR, em 2018. Esse número era de 15,5 em 2018, atingiu 37 em 2022 e 44,8 nos quatro primeiros meses de 2023. Em julho, atingiu a média anual de 57,6.

O que dizem as Unimeds?

O UOL procurou por telefone e e-mail as oito operadoras citadas no ranking; as Unimeds Rio, Teresina, Recife, Vitória e Grande Florianópolis responderam.

A Unimed Teresina atribui o aumento das reclamações à pandemia e às atualizações periódicas no rol de procedimentos médicos que a ANS obriga as operadoras a bancar. "A determinação do fim dos limites das terapias aumentou muito a demanda", declara a operadora, que lamenta a "carência de terapeutas ocupacionais no mercado local", aumentando a "judicialização". Para "reverter" a situação, a cooperativa reestruturou sua área de relacionamento, com um projeto, o THEAcolher, que "deverá atender clientes que necessitam de cuidados diferenciados".

A Unimed Vitória "informa que cumpre rigorosamente as normas da ANS", tem "compromisso de garantir saúde e bem-estar a todos" e está trabalhando "para melhorar a qualidade e a eficiência em todas as etapas de atendimento".

A Unimed Grande Florianópolis diz que "as operadoras necessitam adequar-se num curto intervalo de tempo para atender a todas as determinações da ANS" após a pandemia. "Seguiremos ampliando parcerias para fortalecer a nossa rede e suprir os atendimentos, bem como continuar com investimentos no fator humano, estrutura e tecnologia", afirma, em nota.

Líder do ranking, a Unimed-Rio afirma em nota que "todas as manifestações dos clientes são analisadas e tratadas, como parte do compromisso permanente com a melhoria dos serviços prestados".

A Unimed Recife declara que as reivindicações de clientes "estão sendo tratadas pelos setores responsáveis" e que seu compromisso é "oferecer atendimento de excelência aos seus beneficiários".

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TRIBUNA DO PLANALTO

Os dilemas do sistema de Saúde

Nos últimos anos, participei em inúmeras reuniões, apresentações e discussões sobre o sistema de saúde brasileiro que revelaram um cenário permeado por dificuldades, distorções e desafios complexos. Infelizmente, muitas vezes essas questões foram abordadas de maneira simplista e tendenciosa, comprometendo a profundidade da compreensão.

Lamentavelmente, esse panorama se estende à assistência à saúde, onde a distância entre a demanda crescente e a capacidade de fornecer cuidados continuamente se amplia. Os recursos limitados disponíveis são frequentemente desperdiçados em investimentos pouco eficazes, agravando ainda mais a situação.

Em um contexto tão intrincado, é crucial reconhecer que cada decisão mal embasada tem o potencial de desencadear consequências catastróficas. Nesse ambiente desafiador, a busca por elementos que reduzam a incerteza nas tomadas de decisão se torna uma necessidade premente. Contudo, a complacência emergiu como uma barreira significativa, minando o senso de urgência, a capacidade de resposta ágil e a velocidade de inovação tão vitais no setor da saúde.

Nesse mundo em constante aceleração, segundo o pensador Kotler, criar um senso de urgência entre os indivíduos é uma parte fundamental da liderança necessária para promover uma mudança organizacional bem-sucedida.

A triste realidade é que a complacência que enraizou no setor de saúde brasileiro gerou consequências profundas para seu desempenho. À medida que o tempo avança, o sistema enfrenta uma escalada progressiva dos problemas, e são os usuários desse sistema que mais sofrem com essa situação alarmante.

Vale ressaltar que diversos países ao redor do mundo estão imersos em discussões acerca da evolução ou construção de sistemas de saúde que estejam alinhados aos princípios fundamentais, tais como: garantir um nível mínimo desejável de qualidade nos serviços, assegurar um acesso sem restrições indevidas, justificável e equitativo, e manter um custo máximo suportável pela sociedade.

Nesse contexto, a urgência no Brasil se concentra na necessidade de harmonizar a assistência à saúde com os três pilares essenciais de sua estrutura: acesso, qualidade e custo. O desafio premente é ajustar esses pilares às necessidades reais dos usuários, otimizando sabiamente os recursos disponíveis.

É importante destacar que um mero aumento nos investimentos em saúde pode não ser suficiente, se não for acompanhado pela abordagem das ineficiências técnicas, produtivas e de alocação de recursos presentes em nosso sistema de saúde.

Por outro lado, é importante reconhecer que é viável construir um sistema de saúde que priorize e valorize as necessidades dos cidadãos. No entanto, tal empreendimento só se concretizará se a busca por interesses individuais ou de grupos restritos for deixada de lado.

Historicamente, os prestadores de serviços de saúde no Brasil têm empregado abordagens diversas e desorganizadas para a divulgação de informações de desempenho e qualidade da assistência. Essa disparidade tem gerado inquietações quanto à confiabilidade, utilidade e possibilidade de comparação desses dados.

O desafio atual reside na criação de diretrizes nacionais que estabeleçam padrões robustos de qualidade, bem como na amplificação da disseminação de informações, com o intuito de criar convergência entre a divulgação e as necessidades reais de saúde das populações atendidas.

Um progresso significativo depende da participação ativa de uma sociedade consciente e de representantes políticos íntegros e comprometidos, capazes de impulsionar essas mudanças tão necessárias para o bem-estar de todos. Este é um passo crucial para garantir um sistema de saúde que não apenas atenda aos princípios essenciais, mas também promova o bem-estar e a confiança de todos os cidadãos.

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CREMEGO

Em plenária, Cremego e convidados debateram a Lei Estadual nº 22.236

Em uma plenária temática, realizada na noite da última segunda-feira (4), com a participação de médicos, de representantes dos hospitais e de Sociedades de Especialidades Médicas, do secretário Estadual de Saúde e de diretores e conselheiros, o Cremego debateu a Lei Estadual nº 22.236, que foi sancionada pelo Governador Ronaldo Caiado e dispõe a respeito do direito das mulheres à presença de acompanhante nos estabelecimentos públicos e privados de saúde goianos.

A presidente da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica – Regional Goiás (SBCP-GO), Raquel Eckert Montandon, presidiu a mesa da plenária e afirmou que a legitimidade da ideia da Lei é indiscutível. “Porém, o que nós buscamos, enquanto Sociedade de Cirurgia Plástica, é a normatização de quais pessoas estariam aptas a entrar no centro cirúrgico”, alertou ela, que também citou os riscos de infecções e filmagens invasivas, por exemplo.

“A Lei tem uma página e meia, mas tolhe completamente a nossa liberdade como cirurgiões, pois é constrangedor ter um leigo na sala de cirurgia” complementou Raquel Montandon, que citou ainda a nota emitida pela SBCP-GO com questionamentos a respeito dos detalhes do texto da legislação.

Também participou do debate o presidente da Associação dos Hospitais Privados de Alta Complexidade do Estado de Goiás (Ahpaceg), Haikal Helou. Ele criticou projetos de lei que não agregam todos os aspectos necessários para a devida aplicação com segurança e efetividade nas instituições de saúde.

“O que precisamos é de uma vigilância desses projetos para que possamos agir a tempo antes da sanção”, solicitou ele ao secretário Estadual de Saúde, Sérgio Vencio, que compareceu à reunião. Para Haikal Helou, o ideal é adotar protocolos de segurança e indicadores de resultados nos hospitais. “É isso o que é feito em todo o mundo”, defendeu.

O secretário Sérgio Vencio explicou que todas as leis que chegam ao Executivo Estadual possuem apenas 12 horas para a análise técnica. “Temos que saber se vamos embasar o governador para o veto, com uma audiência pública, ou se iremos regulamentar nos mais diversos fatores”, esclareceu ele, que acrescentou ainda que este é um assunto que deve ser tratado junto ao Cremego.

A ex-conselheira do Cremego, Ivane Campos Mendonça, propôs a criação de uma comissão na Assembleia Legislativa de Goiás (Alego), com representantes do Cremego, da Ahpaceg, da Associação Médica de Goiás (AMG) e de todas as especialidades médicas, uma vez que a Lei também impacta nos demais atendimentos, não apenas os cirúrgicos.

Outra sugestão, do presidente do Cremego, Fernando Pacéli Neves de Siqueira, é a de criar um sistema para coibir a tramitação de projetos de lei sem a avaliação e contribuição do Conselho.

“A Lei tem um vício de nascença. Não se começa uma lei com a ideia de que todos são suspeitos. Temos que voltar (o assunto) para a prancheta e rediscuti-lo”, citou Haikal Helou, da Ahpaceg.

“Não vejo como resolver isso sem judicializar, pois a Lei já está em vigência. O que podemos é pedir uma regulamentação por parte do Governo antes que ela possa ser aplicada. Nós vemos vários pontos obscuros e isso não pode existir, como a questão da reincidência e da sanção apenas às instituições privadas”, ressaltou a advogada Tatiana Fayad.

A assessora jurídica do Cremego, Cláudia Zica, explicou que o Conselho não tem o poder de pedir a análise de constitucionalidade. Por isso, o ideal, segundo ela, é encontrar uma pessoa jurídica para entrar com uma ação, como o Sindicato dos Médicos no Estado de Goiás (Simego), Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) ou Ministério Público Estadual.

Com a contribuição do diretor de Comunicação do Simego, Diolindo Freire, ficou decidido que será o Sindicato o responsável por entrar com a ação de tutela, por meio de sua figura de pessoa jurídica. As demais entidades vão contribuir tecnicamente com o preparo da ação.

O Cremego continuará atuando perante esse cenário para promover ambientes de trabalho adequados aos médicos e segurança aos pacientes.

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Assessoria de Comunicação